本報(bào)記者 冷翠華

    近期，多地城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱“惠民保”）開啟新一年度投保窗口。例如，5月25日，2026年度上海“滬惠保”啟動(dòng)投保；5月19日，2026年度武漢“福漢康”正式上線；5月9日，2026年度“琴島e保”開啟投保通道；此外，2026年度“深圳惠民保”近日正式上線。

    “惠民保”是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)化運(yùn)營、居民自愿參保的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。整體來看，本輪新產(chǎn)品呈現(xiàn)保障擴(kuò)容、服務(wù)升級(jí)、局部收緊的調(diào)整特征：一方面拓寬保障邊界、加碼民生服務(wù)，另一方面收緊既往癥賠付、限定高價(jià)特藥額度，通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整破解行業(yè)可持續(xù)發(fā)展難題。

    受訪人士認(rèn)為，各地“惠民保”的差異化迭代，并非簡(jiǎn)單收縮保障，而是在不漲價(jià)、保普惠的前提下，通過精細(xì)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)優(yōu)化賠付結(jié)構(gòu)，推動(dòng)行業(yè)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)增效、長(zhǎng)效運(yùn)營”。

    在參保規(guī)則與定價(jià)層面，各地延續(xù)普惠底色，保持低門檻、穩(wěn)定價(jià)，均面向本地基本醫(yī)保參保人群，不限年齡、職業(yè)、健康狀況，帶病可?？少r，最大程度覆蓋高齡、慢病、既往癥等剛需群體。保費(fèi)方面，多地維持原價(jià)不變：“滬惠保”129元/人/年、“深圳惠民保”88元/人/年、“福漢康2026”保持126元/人/年。

    不過，在保障擴(kuò)容、服務(wù)升級(jí)的同時(shí)，部分產(chǎn)品收緊賠付規(guī)則，也反映出當(dāng)前“惠民保”面臨著高賠付壓力。例如，數(shù)據(jù)顯示，2025保險(xiǎn)年度“滬惠保”賠付壓力顯著攀升，疊加渠道、運(yùn)營等成本后，綜合成本率大概率突破100%。為此，2026版“滬惠保”通過三項(xiàng)精準(zhǔn)規(guī)則調(diào)整壓降風(fēng)險(xiǎn)、緩解賠付壓力。一是將住院自費(fèi)責(zé)任既往癥賠付比例由50%降至30%，CAR-T及創(chuàng)新基因治療既往癥賠付比例從100%降至30%；二是嚴(yán)控高價(jià)特藥賠付風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)9種高額腫瘤、罕見病特藥設(shè)置單藥年度20萬元賠付限額；三是既往癥認(rèn)定擴(kuò)圍。

    對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，本輪調(diào)整并非削弱普惠屬性，而是進(jìn)行結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，避免產(chǎn)品粗暴漲價(jià)或全面壓縮責(zé)任。在保費(fèi)固定、帶病可保的核心普惠前提下，通過收緊高風(fēng)險(xiǎn)賠付場(chǎng)景、優(yōu)待長(zhǎng)期健康參保人群，既能守住民生兜底功能，又能有效控制賠付，為項(xiàng)目長(zhǎng)效運(yùn)營留存空間。

    在龍格看來，“惠民保”要在普惠公益性和商業(yè)可持續(xù)性之間實(shí)現(xiàn)平衡，需從以下三方面入手：一是保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從一刀切轉(zhuǎn)向有限差異化定價(jià)，讓健康體繳費(fèi)更合理；二是保障聚焦大額支出；三是建立動(dòng)態(tài)回溯機(jī)制，每2年到3年基于實(shí)際賠付情況優(yōu)化保障方案。關(guān)鍵就是要讓賠付流向真正需要防止“因病致貧”或“因病返貧”的人群，而不是去補(bǔ)貼高頻小額理賠。

    在落地層面，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國精算科技實(shí)驗(yàn)室主任陳輝對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，要打通醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)據(jù)壁壘，依托統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范實(shí)現(xiàn)信息共享，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、AI開展智能核保、實(shí)時(shí)風(fēng)控與理賠核查，識(shí)別過度就醫(yī)、虛假理賠行為。同時(shí)，搭建跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，統(tǒng)一風(fēng)控與理賠標(biāo)準(zhǔn)，共建風(fēng)險(xiǎn)黑名單體系，實(shí)現(xiàn)行業(yè)聯(lián)防聯(lián)控；此外，通過前置健康管理服務(wù)、常態(tài)化健康干預(yù)，從源頭降低參保人群的發(fā)病與賠付風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)“惠民保”從被動(dòng)賠付向主動(dòng)健康保障轉(zhuǎn)型，真正實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)健、可持續(xù)發(fā)展。