本報記者 金婉霞

    5月21日，《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡稱“白皮書”）發(fā)布。白皮書數(shù)據(jù)顯示：2025年，我國商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械支付規(guī)模達152億元，同比增長23%。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，在基本醫(yī)保“?；?rdquo;的定位下，商業(yè)健康險正逐步承擔起創(chuàng)新醫(yī)療支付“第二支柱”的角色。隨著AI等數(shù)字技術的發(fā)展，商業(yè)健康險與創(chuàng)新藥械之間的連接效率，也有望進一步提升。

    商業(yè)健康險快速發(fā)展

    近年來，我國創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)完成了從“跟跑”向“并跑”的跨越式發(fā)展。CAR-T細胞療法、阿爾茨海默病對因治療藥物、腫瘤電場治療設備等一批前沿療法不斷涌現(xiàn)，同時，創(chuàng)新藥械“可及性”問題也愈發(fā)突出。比如，有資料顯示，作為血液腫瘤治療領域的重要突破，CAR-T的單次治療價格在99.9萬元至129萬元之間；一些罕見病基因治療產(chǎn)品單次治療費用甚至高達數(shù)百萬元；近年來備受關注的阿爾茨海默病對因治療藥物的年治療費用約在20萬元至28萬元之間。

    面對這些前沿創(chuàng)新藥械，以“保基本”為核心定位的基本醫(yī)保已難以全面覆蓋。在業(yè)內(nèi)看來，發(fā)展商業(yè)健康險已成為現(xiàn)實需求。政策層面也持續(xù)釋放支持信號。2024年9月份，《國務院關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，提升健康保險服務保障水平；同年12月份，全國醫(yī)療保障工作會議召開，會議明確，探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。

    多方推動下，目前，我國的商業(yè)健康險正快速發(fā)展。從保費規(guī)模來看，根據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局披露的數(shù)據(jù)，2025年我國商業(yè)健康險保費規(guī)模達9973億元，近十年復合增長率達15.3%。從產(chǎn)品體系來看，白皮書顯示，重疾險、城市定制型普惠醫(yī)療險、企業(yè)補充醫(yī)療險以及百萬醫(yī)療險等商業(yè)健康險產(chǎn)品逐漸增多，正形成多層次支付體系。

    商業(yè)健康險的介入，也讓部分高價創(chuàng)新療法真正獲得了被廣泛使用的機會。據(jù)白皮書給出的案例，截至2025年第三季度，國內(nèi)首款CAR-T產(chǎn)品奕凱達累計惠及患者已超過1000位，其中保險賠付覆蓋人數(shù)超過50%；“愛普盾”是一款治療膠質(zhì)母細胞瘤的腫瘤電場治療設備，在該設備近三年中國區(qū)域收入中，商?；颊哔徦幹С稣急燃s50%。

    業(yè)內(nèi)人士認為，隨著商業(yè)健康險支付能力提升，創(chuàng)新藥械的市場空間也正在被重新打開。過去“有藥無支付”的局面，正在逐步改善。

    AI破解“數(shù)據(jù)孤島”與精細化管理痛點

    盡管支付規(guī)模已超百億元，但商業(yè)健康險行業(yè)的發(fā)展并非坦途。白皮書認為，當前商業(yè)保險在目錄管理、精算定價、處方流轉(zhuǎn)、數(shù)據(jù)互通及風險共擔機制等方面仍存在精細化管理痛點。

    AI技術或成為紓解這一系列痛點的關鍵鑰匙。白皮書指出，AI技術的介入首要發(fā)力點在于提供系統(tǒng)性技術基礎設施，重塑業(yè)務流程并打破產(chǎn)業(yè)壁壘，可破解數(shù)據(jù)互信與合規(guī)壁壘、優(yōu)化理賠流程與直付風控體系、彌合真實世界證據(jù)鏈條斷層等。“AI依托聯(lián)邦學習與隱私計算，在不改變原始數(shù)據(jù)存儲主體、不泄露商業(yè)機密的前提下，通過模型下發(fā)、本地訓練、參數(shù)加密上傳的分布式協(xié)同機制，實現(xiàn)‘數(shù)據(jù)可用不可見’，為精算定價與支付準入提供合規(guī)量化支撐。”白皮書表示，AI在前端可通過多模態(tài)信息提取技術，自動解析患者上傳的非標準證件，實現(xiàn)理賠從“被動申請”向“主動代辦”轉(zhuǎn)變；在后端，又可依托知識圖譜與檢索增強生成技術，高效構建審核證據(jù)鏈，相關的真實世界數(shù)據(jù)又可以進一步反哺藥企與保險公司。

    上海鎂信健康科技集團股份有限公司（以下簡稱“鎂信健康”）創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟提出了“AI Inside”（內(nèi)置AI）的核心方向。“醫(yī)藥與保險行業(yè)的核心痛點在于數(shù)據(jù)壁壘與協(xié)作低效，而AI的價值不僅在于提效，更在于重構產(chǎn)業(yè)連接方式——讓人工智能真正嵌入醫(yī)藥健康與保險服務的底層流程，成為重構行業(yè)效率、連接生態(tài)各方、提升服務體驗的核心基礎設施。”張小棟表示。記者了解到，鎂信健康正依托AI數(shù)字化能力搭建B端協(xié)同平臺，高效打通藥企與保險機構的合作鏈路。通過“一碼直付”等便民服務，著力突破場景融合不足、用戶服務體驗有待提升等現(xiàn)實問題。

    日前，在“2026未來醫(yī)療醫(yī)藥100強大會”上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科主任醫(yī)師沈宇輝表示，商業(yè)健康險的核心是利他主義。只有對患者、醫(yī)生、社會三方均有利，體系才能良性流動。他建議，基于“醫(yī)保融合”理念，應依托“AI+人工”柔性規(guī)范診療行為，破除內(nèi)卷與博弈，真正實現(xiàn)多方共贏。

（編輯 才山丹）