本報記者 冷翠華

    近日，多家保險公司陸續(xù)披露2025年理賠服務(wù)年報。作為直接體現(xiàn)保險保障價值的核心指標(biāo)，理賠數(shù)據(jù)不僅直觀反映了險企的服務(wù)效能，也折射出當(dāng)前保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)布局與民眾保障充足程度的現(xiàn)實圖景。

    2025年，各家險企本著“應(yīng)賠盡賠”的原則，充分發(fā)揮風(fēng)險兜底作用。年報同時揭示一個關(guān)鍵問題：當(dāng)前消費(fèi)者的重疾保障缺口依然較為突出。

    理賠便捷度與時效

    顯著提升

    作為國內(nèi)壽險規(guī)模保費(fèi)領(lǐng)軍者，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）發(fā)布的理賠年報展現(xiàn)了強(qiáng)勁的保障實力。數(shù)據(jù)顯示，中國人壽2025年理賠總件數(shù)超6224萬件，同比增長7%；理賠總金額超1004億元，同比增長10%。其中，健康保險責(zé)任理賠金額超788億元。

    其他險企也紛紛交出理賠成績單。2025年，平安人壽總計理賠495.8萬件，賠付總金額415.1億元；新華保險總計理賠501萬件，賠付金額147億元；泰康人壽總計賠付96億元；富德生命人壽賠付38.18億元；中郵保險賠付32億元；中匯人壽賠付23.55億元；百年人壽賠付20.17億元；招商信諾人壽賠付14.56億元；農(nóng)銀人壽賠付14.05億元。

    在生硬的理賠數(shù)字之外，還有很多溫暖的理賠故事。平安人壽的一則案例尤為典型：客戶最初僅申請5000元醫(yī)療險理賠，最終卻通過險企主動服務(wù)獲賠551萬元。故事的主人公陳先生（化名）早在2009年便投保了人壽保險，此后又陸續(xù)配置了壽險、重疾險、醫(yī)療險、意外險等七份保單。2024年，陳先生被診斷為心肌梗死，經(jīng)過7天住院治療康復(fù)出院后，他在一次與保單代理人潘先生聊天時才提到住院經(jīng)歷。潘先生得知后，立即為陳先生發(fā)起了5000元的醫(yī)療險理賠申請。在審核理賠材料時，平安人壽理賠人員發(fā)現(xiàn)陳先生的情況符合重疾賠付條件，于是主動聯(lián)系了保險代理人，建議為客戶一并申請重疾險理賠。最終，陳先生獲賠551萬余元，并獲豁免后續(xù)保費(fèi)49萬元。

    隨著險企數(shù)字化轉(zhuǎn)型的持續(xù)深入，科技對理賠服務(wù)的賦能成效愈發(fā)顯著，理賠便捷度與時效均實現(xiàn)質(zhì)的提升。例如，在“數(shù)字國壽”戰(zhàn)略之下，中國人壽將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)應(yīng)用于理賠服務(wù)中，全年理賠直付服務(wù)817萬人次，理賠金額超43億元。其中，一站式結(jié)算服務(wù)“出院即可賠”服務(wù)530萬人次，理賠金額近16億元，實現(xiàn)“免報案、免申請、免資料、免臨柜、免等待”無感服務(wù)。

    部分險企醫(yī)療險賠付件數(shù)

    占比超九成

    從各險企理賠年報的結(jié)構(gòu)分析來看，醫(yī)療險的理賠占比持續(xù)攀升，重疾險賠付金額雖仍穩(wěn)居首位，但整體而言，重疾保障仍存在較大缺口。

    數(shù)據(jù)顯示，2025年，平安人壽的醫(yī)療險和重疾險理賠件數(shù)各占92%和5%，理賠金額各占28%和50%。從泰康人壽來看，醫(yī)療險和重疾險的理賠件數(shù)各占93%和5%，理賠金額各占30%和50%。同時，泰康人壽理賠服務(wù)年報顯示，人們的重疾保障缺口依然顯著。去年，該公司重疾險賠付總件數(shù)6.2萬件，賠付總金額48億元，其中，80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。這與重疾治療及康復(fù)所需的實際費(fèi)用相比，仍存在較大缺口。

    北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆對《證券日報》記者表示，受醫(yī)療險高性價比的影響，短期內(nèi)重疾險市場面臨增速放緩和客戶分流的壓力，但這并非單純的制約，而是倒逼行業(yè)加速回歸保障本源與推動產(chǎn)品深層次改革。重疾險的核心價值在于解決疾病導(dǎo)致的收入損失及康復(fù)費(fèi)用，這是醫(yī)療險無法覆蓋的剛性需求，因此，險企宜通過優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、提升服務(wù)體驗來穩(wěn)固重疾險在家庭風(fēng)險防御體系中的地位，從而實現(xiàn)從單純規(guī)模擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展的跨越。

    對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格認(rèn)為，近年來，醫(yī)療險因價格低、杠桿高快速發(fā)展，對重疾險市場形成一定分流，尤其對預(yù)算有限的消費(fèi)者。不過，重疾險核心價值在于收入損失補(bǔ)償與長期保障，與醫(yī)療險的功能處于互補(bǔ)關(guān)系。對于消費(fèi)者而言，兩者結(jié)合才能全面應(yīng)對疾病風(fēng)險，尤其是重疾險對家庭經(jīng)濟(jì)支柱的收入保障作用不可替代。

    楊帆建議，消費(fèi)者用醫(yī)療險轉(zhuǎn)嫁高額醫(yī)療支出風(fēng)險，用重疾險彌補(bǔ)收入損失，從而彌補(bǔ)保障缺口，獲得全方位的立體保障。