本報(bào)記者 楊笑寒

    近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見》（以下簡稱《意見》），其中四次提到商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡稱“商業(yè)健康險(xiǎn)”）。

    受訪專家表示，商業(yè)健康險(xiǎn)要深度融入基本醫(yī)保的制度框架，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)與責(zé)任分層，方能筑牢自身可持續(xù)發(fā)展的制度根基。

    明確補(bǔ)充保障地位

    《意見》強(qiáng)調(diào)，商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，并為創(chuàng)新藥價(jià)格形成機(jī)制提供支撐。

    具體來看，《意見》指出，促進(jìn)創(chuàng)新藥多元支付與價(jià)格合理形成。完善多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)、公益慈善等功能作用，引入多方參與創(chuàng)新藥價(jià)格協(xié)商，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。加快商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）落地實(shí)施，推薦商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

    此外，《意見》提出，健全藥品真實(shí)世界研究框架、規(guī)則和程序，鼓勵支持對醫(yī)保目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄藥品開展真實(shí)世界研究，科學(xué)客觀評估藥品價(jià)值，為醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整提供參考。

    對此，盤古智庫（北京）信息咨詢有限公司高級研究員江瀚對《證券日報(bào)》記者表示，《意見》的發(fā)布對商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展有以下三點(diǎn)意義：

    一是引入多方參與價(jià)格協(xié)商機(jī)制?！兑庖姟窐?gòu)建“醫(yī)保保基本、商保保高值”的錯位發(fā)展格局，明確了商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充保障地位。

    二是加速商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）落地。商保創(chuàng)新藥目錄的推廣使用，為創(chuàng)新藥企業(yè)打開了新的支付通道，同時(shí)也為險(xiǎn)企提供了標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品錨點(diǎn)。

    三是推動健全真實(shí)世界研究框架。長期以來，商業(yè)健康險(xiǎn)的定價(jià)困難源于缺乏核心醫(yī)療數(shù)據(jù)?！兑庖姟饭膭铋_展真實(shí)世界研究，意味著未來醫(yī)保、醫(yī)院與商業(yè)健康險(xiǎn)之間的數(shù)據(jù)壁壘有望逐步打通。

    未來或構(gòu)建健康管理服務(wù)生態(tài)

    今年以來，商業(yè)健康險(xiǎn)多次在國家政策與文件中被提及。在2026年《政府工作報(bào)告》中，商業(yè)健康險(xiǎn)是除長護(hù)險(xiǎn)外唯一被兩次提及的非基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)險(xiǎn)種。

    不難看出，政策導(dǎo)向清晰表明，商業(yè)健康險(xiǎn)需發(fā)揮對創(chuàng)新藥品的費(fèi)用分擔(dān)作用，實(shí)現(xiàn)對基本醫(yī)保的補(bǔ)充和承接。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會支付改革專業(yè)委員會常務(wù)委員蔡海清此前也提到，從商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的發(fā)展來看，其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)做好互補(bǔ)銜接是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

    他表示，DRG（病組）/DIP（病種分值）根據(jù)“疾病診斷+治療方式”的分組邏輯以及醫(yī)療費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)，將大多數(shù)住院病例劃入DRG/DIP病種，并預(yù)設(shè)DRG/DIP病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。少部分住院病例因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重超標(biāo)或者使用高價(jià)創(chuàng)新藥、高價(jià)創(chuàng)新類耗材、新型治療方式而未能入組，改用特例單議、除外支付等付費(fèi)方式，也因此有相當(dāng)一部分費(fèi)用需要患者自己承擔(dān)，導(dǎo)致患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比較重。

    在此背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)就是做好與基本醫(yī)保的互補(bǔ)銜接，化解患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其中重點(diǎn)之一就是聚焦高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充，對基本醫(yī)保報(bào)銷后剩余的大額醫(yī)療支出（包括自費(fèi)藥、進(jìn)口器械等）進(jìn)行二次報(bào)銷。此外，商業(yè)健康險(xiǎn)也可補(bǔ)充個(gè)性化醫(yī)療需求，對高價(jià)自費(fèi)藥、創(chuàng)新療法（如基因治療）、特需服務(wù)（如單人病房、護(hù)工服務(wù)）等非標(biāo)準(zhǔn)化需求擴(kuò)大覆蓋。

    不過，商保創(chuàng)新藥目錄自去年12月份推出以來，在推行落地方面仍存在挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格告訴《證券日報(bào)》記者，目前，險(xiǎn)企主要面臨創(chuàng)新藥賠付成本不可預(yù)測、醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致精準(zhǔn)定價(jià)困難，以及支付銜接不暢影響參保體驗(yàn)等風(fēng)險(xiǎn)。

    龍格進(jìn)一步表示，為減少這些風(fēng)險(xiǎn)，險(xiǎn)企應(yīng)推動產(chǎn)品由“粗放賠付”向與療效掛鉤的“精準(zhǔn)保障”模式轉(zhuǎn)型，并積極探索與藥企的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議。同時(shí)，險(xiǎn)企也要加強(qiáng)數(shù)據(jù)能力建設(shè)，利用真實(shí)世界證據(jù)輔助決策，并積極與醫(yī)保、醫(yī)院合作推動“一站式結(jié)算”，以提升保障效率和患者體驗(yàn)。

    隨著商業(yè)健康險(xiǎn)被正式納入國家藥品價(jià)格治理的制度框架，其補(bǔ)充基本醫(yī)保、覆蓋創(chuàng)新藥費(fèi)用的功能也日益凸顯。龍格表示，未來，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展將從簡單的費(fèi)用報(bào)銷向主動的“健康管理”服務(wù)生態(tài)延伸，其產(chǎn)品將更加個(gè)性化，并與基本醫(yī)保、公益慈善等支付方深化協(xié)同，形成“多方共付”的創(chuàng)新藥支付網(wǎng)絡(luò)。